T.C.
ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞINA
(Maden İşleri Genel Müdürlüğü)
TEKNİK NEZARETÇİ ATAMA BELGESİ
RUHSATIN/SERTİFİKANIN :
İli :
İlçesi :
No :
Grubu :
RUHSAT/SERTİFİKA SAHİBİNİN:
Adı ve Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Telefon :
Vergi Dairesi ve Vergi No’su :
Harç Makbuz Tarih ve No’su :
İmza
TEKNİK NEZARETÇİNİN:
Adı ve Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Telefon :
Diploma Tarih ve No’su :
Maden Mühendisleri Oda Sicil No :
Teknik Nezaretçilik Yaptığı Diğer
Sahaların Adedi ve Numaraları :
Sigorta Sicil No’su :
Vergi Dairesi ve Vergi No’su :
Yazışma Adresi :
E-Posta :
İmza :
Maden Mühendisleri Odası Vizesi :
Yukarıda bilgileri verilen sahaya ,Maden Mühendisi .......... , 3213 sayılı Maden Kanununun 31 inci maddesi gereğince teknik nezaretçi olarak tayin edilmiştir.
ONAY
…./…./….
MADEN İŞLERİ GENEL MÜDÜRÜ
---------------------------------------------------------------------------------------
BİLGİ FORMU*
A-PROJE-TEKNİK NEZARET HİZMETİ YAPAN ÜYE
B-PROJE-TEKNİK NEZARET HİZMETİ YAPTIRAN FİRMA
1T.C. KİMLİK NO.
13-VERGİ DAİRESİ
2-VERGİ DAİRESİ
14-VERGİ NO.
3-VERGİ NO.
15-SOYADI (ÜNVANI)
4-SSK-BAĞKUR SİCİL NO
16-ADI
5-ADI
17-MAH. / SEMT
6-SOYADI
18- CAD. / SOK.
7-BABA ADI
19-DAIRE NO.
8-DOĞUM TARİHİ
20-TEL NO.
9-ODA SİCİL NO.
21-E-POSTA
10-E-POSTA
22-İLÇE/İL
11-TEL (CEP-İŞ)
C-YAPILAN İŞ
12-ALDIĞI ÜCRET (NET)
-23-ÇEŞİDİ
RAPORU HAZIRLAYAN MADEN MÜHENDİSİ
ADI SOYADI :
TARİH :
İMZA :
24-ODA VİZE NO.
25-MADEN RUHSAT NO.
D-MADENİN CİNSİ
E-MADENİN BULUNDUĞU
İL
İLÇE
MEVKİİ
F-FATURA BEDELİ
(KDV HARİÇ)/TARİHİ
G-İŞLETME TÜRÜ (Yeraltı/Yerüstü)
H-İŞLETMEDE ÇALIŞAN İŞÇİ SAYISI
YERALTI
YERÜSTÜ
* 12 Eylül 2004 tarih ve 25581 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan TMMOB Ana Yönetmeliği'nin 3/b maddesine göre düzenlenmiştir.
Ekler:
1. SSK işe giriş bildirgesi (Özel sektörde çalışanlar)
2. Son aya ait ücret bordrosu (Özel sektörde çalışanlar)
3. Fatura (Kendi adına çalışanlar)
---------------------------------------------------------------------------------------
………… BANKASI
TEMİNAT MEKTUBU
GEÇİCİ
Tarih:…../……/…..
Mektup No:
T.C.
ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞI
MADEN İŞLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA
İdarenizce ihaleye çıkarılan ………….. ili dahilindeki …………. Erişim nolu …. Grup saha ihalesi işine istekli sıfatıyla katılacak olan ………………………………. Bu ihaleyle ilgili kanun ve şartname hükümlerinin yerine getirmek üzere vermek zorunda olduğu geçici teminat tutarı olan ………….. ( ………………………… YTL) Yeni Türk Lirasını Bankamız garanti ettiğinden 5177 sayılı Kanunla Değişik 3213 Sayılı Maden Kanunu gereğince yapılacak işlemleri kısmen ve/veya tamamen yerine getirmediği takdirde kanun kapsamında oluşabilecek her türlü cezai işlemde, protesto çekmeye, hüküm ve adı geçenin iznini almaya gerek kalmaksızın ve adı geçenle idareniz arasında ortaya çıkacak herhangi bir uyuşmazlık ve bunun akibet ve Kanuni neticeleri göz önüne alınmaksızın, yukarıda yazılı tutarı ilk yazılı talebiniz üzerine nakden ve tamamen ve talep tarihinden ödeme tarihine kadar geçen günlere ait kanuni faizi ile birlikte ödeyeceğimizi kurumun imzaya yetkili temsilcisi ve sorumlusu sıfatı ile kurum ad ve hesabına taahhüt ve beyan ederiz.
İş bu teminat mektubu geçici ve süresizdir.